Как принять верное решение в океане информации.

Украина в последние недели пережила несколько пандемических пиков – рекордов суточного показателя заболеваемости коронавирусом. Официальные лица в правительстве и министерстве здравоохранения перекладывают вину на несознательных граждан, не соблюдающих правил безопасного поведения при пандемии. Перманентно озвучиваются намерения вновь ужесточить карантинный режим.

При этом, однако, МОЗ напоминает чисто статистическую службу: чиновники ежедневно отчитываются о показателях заболеваемости, но нет никаких сведений о том, что делается для повышения эффективности оказания больным медицинской помощи.

В то же время эксперты ВОЗ, фармацевты и вирусологи неоднократно критиковали официальный протокол, утвержденный Минздравом. Однако документ оказался невероятно стабильным и с начала пандемии претерпел минимум изменений. В июне туда был внесен еще один препарат – Дексаметазон, который, согласно данным ВОЗ, снижает риск смертности у пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). А 14-го июля появились сведения о намерении МОЗ исключить из протокола лопинавир/ритонавир и гидроксихлорохин (для отдельных категорий пациентов).

Давая характеристику протоколу лечения, можно смело утверждать, что он является своеобразным «приглашением в реанимацию». Специалисты считают, что в документе Минздрава есть «белое пятно» – отсутствие какой-либо терапии при начальных и легких стадиях заболевания. Это приводит к тому, что болезнь беспрепятственно прогрессирует из легких в тяжелые и критические формы, требующие реанимации. То есть это «белое пятно» несет очень серьезные последствия для людей, инфицированных Covid-19.

Протокол раскритиковали даже некоторые из его подписантов. Да и сам состав «авторского коллектива» вызывает диссонанс. Среди составителей схемы лечения нового опасного вируса – анестезиологи, акушеры-гинекологи, кардиологи, трансплантологи, эндокринологи, нефрологи… Даже загадочные спецы в области «оценки медицинских технологий». Но где ведущие украинские вирусологи, эпидемиологи, иммунологи, где специалисты профильных институтов Академии медицинских наук Украины?

Ни одного!

Такой «избирательный подход» к формированию важнейшего медицинского документа сам по себе выглядит странно, и, вероятно, именно отсутствие в авторском коллективе профильных специалистов, является одной из причин этого опасного упущения. 

Последствия профессиональной амнезии

Известно, что эффект в лечении любой острой респираторной инфекции (а коронавирус – это разновидность ОРВИ) напрямую зависит от того, насколько быстро начато лечение. Чем раньше – тем лучше, об этом знает любой студент медицинского университета. Это очень простая, логичная модель, подтвержденная клинической практикой. Скажем, в инструкции к Тамифлю (действующее вещество осельтамивир, противогриппозный препарат, ингибитор нейраминидазы) – четко записано, что он максимально эффективен в течение 48 часов от начала развития заболевания. Объясняется такое временное ограничение просто: при гриппе процесс достижения максимальной вирусной нагрузки происходит в первые двое суток, т.е. за 48 часов. Дальше нагрузка не растет, вирус свое черное дело сделал, после чего уже начинаются патогенетические процессы в организме. Это осложнения – последствия глобальной вирусной атаки, которые лежат уже не в области вирусологии и лечатся совсем другими методами и препаратами.

При коронавирусной инфекции актуальны идентичные закономерности и алгоритмы: ее надо начинать лечить лекарственными препаратами прямого противовирусного действия в период, когда вирусная нагрузка еще в процессе нарастания. С момента инфицирования, субклинического или легкого течения болезни, т.е. чем раньше, тем лучше.

И вот с этой позиции заглянем в официальный протокол лечения коронавирусной инфекции. Начало: «Лікування пацієнтів дорослого віку, підтверджений Covid-19, захворювання середнього ступеню». То есть со старта – «милости просим в реанимацию»! В документе даже не упомянут начальный этап заболевания, когда можно было бы предупредить переход болезни в среднюю, тяжелую и критические стадии! Чтобы не хвататься потом за печальноизвестный Плаквенил, за ИВЛ, интубацию… Всего этого можно хотя бы пытаться избежать, если вовремя применить лекарственные препараты прямого противовирусного действия.

Но авторы протокола впали в странную профессиональную амнезию, «забыв» предложить схему лечения в начальных и легких стадиях болезни.

«Препарата против Covid-19 не существует!»

Рассказы о том, что специфического лекарства против этого коронавируса пока не нашли нигде в мире – самая удобная позиция, чтобы ничего не делать, не принимать никаких самостоятельных решений и не нести никакой ответственности, сославшись при этом на чьи-то рекомендации из Интернета.

С начала пандемии наши чиновники от медицины взяли на вооружение именно эту мантру, и, соответственно, линию откровенного ничегонеделанья. Они считают, что при отсутствии лабораторных образцов Covid-19 нет и возможности тестировать уже известные действующие вещества, показанные для профилактики и лечения ОРВИ. Эта позиция откровенно непрофессиональна и лукава. Ведь во всем мире клиницисты совместно со специалистами в области биохимии искали и продолжают искать препараты-кандидаты на основе уже изученных механизмов прямого противовирусного действия.

В Украине зарегистрированы и допущены на фармрынок более 20 действующих веществ с четкими показаниями: профилактика и лечение ОРВИ. При этом группа специалистов МОЗ, подписантов протокола лечения Covid-19, даже не рассматривала эти препараты на возможность их применения при лечении проявлений коронавирусной инфекции, при установленном диагнозе Covid-19, субклиническом и легком течении заболевания. Даже включенные в протокол противовирусные препараты, были рекомендованы для применения в средних, тяжелых или критических состояниях – при которых вирусная нагрузка уже достигла своего максимума, то есть в той стадии заболевания, когда и необходимости в этих препаратах уже нет. Чем руководствовались авторы протокола, одному Богу известно, но они точно не принимали во внимание научно-обоснованную информацию и рекомендации специалистов профильных научных учреждений Академии медицинских наук Украины.

Недавно Минздрав все-таки объявил о начале клинических исследований нескольких отечественных лекарственных препаратов. При этом никто почему-то не принял во внимание требования Закона «О лекарственных препаратах», где указано на необходимость проведения обязательных доклинических исследований по изучению специфического действия in vitro. То есть, на штаммах любого коронавируса, имеющегося в библиотеке штаммов. Пытаясь следовать мировому тренду, в Министерстве «упустили» маленькую, но важную деталь – зарубежные специалисты применяли лекарственные препараты для лечения Covid-19 с изученными и доказанными механизмами противовирусного действия – ингибиторы протеазы (Лопинавир, Ритонавир – те самые, которые нынче собираются исключить из протокола лечения; как уже отмечалось, они и не могли быть эффективными, так как протокол предписывал их применение на поздних стадиях заболевания, когда они уже бесполезны) и ингибитор РНК-полимеразы (Ремдесивир), пытаясь уменьшить вирусную нагрузку коронавируса.

Но в Украине клинические исследования начали, умолчав о том, была ли проведена доклиническая стадия!

Но дело тут не только в нарушении процедуры. Среди препаратов, проходящих сегодня клинические испытания, вновь-таки нет тех, которые могут прикрыть «белое пятно» протокола. Есть противогриппозное средство, иммуностимулятор, капиляро-стабилизирующие вещества, иммуноглобулины… Но нет препаратов с механизмами прямого противовирусного действия, показанных при ОРВИ и необходимых для подавления репликации вирусов.

Во всем мире ученые пытаются найти активное действующее вещество против Covid-19 с четко определенными механизмами действия: ингибиторы РНК-полимеразы или протеазы. Пробуют все, что производит фармпромышленность. И только в Украине вместо того, чтобы стимулировать процессы поиска действующего вещества, необходимого на начальных стадиях заболевания, просто смотрят «мимо» этой перспективы.

То есть - не наблюдается даже намерения закрыть брешь в протоколе.

Потому, вероятно, что в этой теме не нашлось места ученым. Ниву пандемии осваивает кто угодно – Супрун, блогеры, диванные аналитики, «специалисты» из Антимонопольного комитета… Но не профильные специалисты.

Еще раз подчеркнем – в Украине официально зарегистрировано несколько десятков препаратов, которые согласно утвержденным МОЗ инструкциям имеют прямое противовирусное действие на вирусы ОРВИ. По логике, их все нужно было тестировать уже в начале пандемии, искать среди них те, которые проявят активность в отношении РНК-содержащих коронавирусов. Почему этой прямой, как швабра, логикой, не руководствуются люди, которые руководят системой здравоохранения?

Сказка о потерянном времени

Что действительно поражает – отсутствие какой-либо реакции «авторского коллектива» составителей протокола на стремительно меняющуюся обстановку. «Красной нитью» отечественного протокола до сих пор проходит Плаквенил, он же Хлорохин, он же Гидроксихлорохин! Вписанный в среднюю, тяжелую, критическую фазы заболевания (легких форм у нас, как видим, не существует как явления, иначе Хлорохин, вероятно, вписали бы и туда). Это при том, что и младенцы, наверное, уже знают, что от этого препарата людей умерло больше, чем от самого коронавируса. Даже в США, на родине «хлорохиновой истерии», его исключили из протоколов лечения уже месяц назад! Но в Украине этот факт был замечен только сейчас, а решение было принято «компромиссное» - препарат оставят в протоколе для больных со средней тяжестью заболевания и «групп риска». В тяжелых стадиях и для детей его применение планируют ограничить. И на том, как говорится, спасибо, хотя логика такой упертой любви Минздрава к Хлорохину остается непонятной.

Причина этой, без преувеличения, опасной чехарды, лежит в отсутствии среди тех, кто составлял и утверждал протокол, вирусологов. При том, что существует профильный Институт инфекционных заболеваний имени Громашевского, его научных сотрудников и клиницистов среди министерского списка «светил» так и не оказалось.

Конечно, протокол был бы другим. И время «первой волны» не было бы упущено. Доказательством этому служит локальный протокол, действующий в клинике Института Громашевского. В нем начальным стадиям развития заболевания уделено должное внимание, показано применение противовирусного препарата с действующим веществом, специфическое противовирусное действие которого изучалось на коронавирусах в ходе доклинических исследований. Этот препарат включен в локальный протокол не только в Институте Громашевского, но и активно применяется в более чем 100 клиниках Украины для лечения пациентов с коронавирусом. Этот национальный лекарственный препарат выбрали не чиновники, а врачи, непосредственно соприкоснувшиеся с Covid-19.

Спасение утопающих

Из всего этого пандемического бардака можно сделать только один вывод – государственные службы, призванные обеспечить эффективную защиту населения в условиях пандемии, оказались неготовыми к такому вызову.

Отсутствие профессионализма не дает возможности принимать самостоятельные решения, поэтому должностные лица, отвечающие за борьбу с пандемией, все время ссылаются на некие «авторитетные» рекомендации издалека (из Канады, Тайваня, США, и, конечно же, лично от президента Трампа). А речь идет о жизнях наших людей!

В таких реалиях старая истина «спасение утопающих – дело рук самих утопающих» становится ключевой. Люди, думающие головой, а не телевизором, должны понять, как действовать в случае появления первых симптомов заболевания. Противовирусных препаратов прямого действия в Украине, повторимся, несколько десятков. Читайте инструкции, советуйтесь с семейными врачами…

Не ждите, когда государство пригласит вас в реанимацию.